Приложение 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение 3

В комиссию Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного   округа

по контролю за достоверностью сведений о доходах,          об имуществе и

обязательствах имущественного характера,        представляемых депутатами

Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

                          СПРАВКА

     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

  характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей депутата

   Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа (1)

        (утв. постановлением Законодательного Собрания

             Ямало-Ненецкого автономного округа

               от 19 февраля 2014 г. N 1944)

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (замещаемая должность)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с       01 января 20__г. по

31 декабря 20__г. моей (моего)___________________________________________

________________________________________________________________________,

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

   отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности,  о вкладах в

банках, ценных бумагах, об обязательствах     имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

________________

(1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних детей               депутата Законодательного Собрания

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Раздел 1. Сведения о доходах (1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (2) (руб.)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

___________

(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия,         иные выплаты) за

отчетный период.

(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Земельные участки (2):
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

___________

     (1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);       для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой    собственности

указывается доля члена семьи депутата           Законодательного Собрания

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     (2) Указывается вид земельного       участка (пая,        доли): под

индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,     приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (1)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________

     (1) Указывается вид собственности       (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится    имущество; для долевой собственности

указывается доля члена семьи депутата           Законодательного Собрания

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в

                  банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

__________

     (1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     (2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по   курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (2) (руб.)	Доля участия (3)	Основание участия (4)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

___________

     (1) Указываются полное      или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая     форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     (2) Уставный капитал   указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию        на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной    валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     (3) Доля участия выражается в   процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

     (4) Указываются основание   приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Итого по разделу 4 "Сведения о           ценных   бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,            включая доли участия в

коммерческих организациях (руб.),

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________

     (1) Указываются все ценные бумаги по видам     (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе       "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     (2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (1)

N п/п	Вид имущества (2)	Вид и сроки пользования (3)	Основание пользования (4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

____________

     (1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     (2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный  участок, жилой

дом, дача и другие).

     (3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     (4) Указываются основание          пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты                 (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства (1)

N п/п	Содержание обязательства (2)	Кредитор (должник) (3)	Основание возникновения (4)	Сумма обязательства (5) (руб.)	Условия обязательства (6)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__"_______________ 20__г. ______________________________________________

                            (подпись депутата Законодательного Собрания

                                 Ямало-Ненецкого автономного округа)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________

     (1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные     обязательства

финансового характера на сумму, превышающую            100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     (2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     (3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     (4) Указываются основание      возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты   (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     (5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,    сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     (6) Указываются годовая процентная  ставка обязательства, заложенное

в обеспечение обязательства имущество,             выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.