Приложение N 1. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в отделении (учреждении) родовспоможения

Приложение N 1
к Порядку
проведения аудиологического
скрининга в государственных
и муниципальных учреждениях
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа

                               Сведения

        о проведении аудиологического скрининга новорожденному

               в отделении (учреждении) родовспоможения

Наименование учреждения _________________________________________________

Адрес учреждения ________________________________________________________

Пациент (мать ребенка) __________________________________________________

Фамилия ___________________ Имя ________________ Отчество _______________

Дата рождения ребенка _____________________ Пол ребенка__________________

Адрес:

Наименование субъекта __________________ населенный пункт _______________

улица ____________________________________, дом _________, кв. __________

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования:

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ___________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

Обследование проводил:

Фамилия ____________________ Имя _________________ Отчество _____________

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

_________________________________________________________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутств