Приложение N 2. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

Приложение N 2
к Порядку
проведения аудиологического
скрининга в государственных
и муниципальных учреждениях
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа

                               Сведения

        о проведении аудиологического скрининга новорожденному

                        в детской поликлинике

Наименование учреждения _________________________________________________

Адрес учреждения ________________________________________________________

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ___________________

Номер истории развития ребенка __________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________ Пол ребенка _________________

Адрес:

Наименование субъекта ___________________ населенный пункт ______________

улица ___________________________________, дом _________, кв. ___________

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования:

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ___________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

Обследование проводил:

Фамилия ____________________ Имя _________________ Отчество _____________

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

_________________________________________________________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие.

Отягощенная наследственность.

Наследственная синдромальная патология.

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности.

Токсикозы беременности.

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода.

Асфиксия новорожденного.

Глубокая степень недоношенности.

Переношенность.

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении.

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета.

Внутричерепная родовая травма.

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС.

Гемолитическая болезнь новорожденного.

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия.

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов

с потенциальным ототоксическим эффектом.