Приложение N 2. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

Приложение N 2
к Порядку
проведения аудиологического
скрининга в государственных
и муниципальных учреждениях
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа

                               Сведения

        о проведении аудиологического скрининга новорожденному

                        в детской поликлинике

Наименование учреждения _________________________________________________

Адрес учреждения ________________________________________________________

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ___________________

Номер истории развития ребенка __________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________ Пол ребенка _________________

Адрес:

Наименование субъекта ___________________ населенный пункт ______________

улица ___________________________________, дом _________, кв. ___________

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования:

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ___________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

Обследование проводил:

Фамилия ____________________ Имя _________________ Отчество _____________

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

_________________________________________________________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие.

Отягощ