Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения муниципального образования город Салехард

Приложение N 4
к постановлению
Администрации г.  Салехарда
от 10 апреля 2013 г. N 130

В _______________________________________________________________________

     (указывается наименование структурного подразделения по кадровым

   вопросам органа местного самоуправления или структурного подразделения

    органа местного самоуправления, осуществляющего функции и полномочия

        учредителя муниципального учреждения и кадровое обеспечение

          деятельности руководителя муниципального учреждения)

                              СПРАВКА

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

          руководителя муниципального учреждения муниципального

                       образования город Салехард

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                      (место работы, занимаемая должность)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:___________________________________________________

                                (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20__ года

по    31  декабря 20__ года   об   имуществе,  принадлежащем мне на праве

собственности,  о  вкладах   в  банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного   характера   по   состоянию   на  конец отчетного периода

(отчетную дату):

                     Раздел 1. Сведения о доходах(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

____________________________

     (1) Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

отчетный период.

     (2) Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                  Раздел 2. Сведения об имуществе

                      2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(2): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

__________________________

     (1) Указывается  вид  собственности   (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в  собственности  которых  находится имущество; для долевой собственности

указывается  доля руководителя муниципального учреждения   муниципального

образования город Салехард, который  представляет  сведения.

     (2) Указывается    вид    земельного   участка   (пая,  доли):   под

индивидуальное   жилищное  строительство,  дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_______________________________

     (1)  Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в  собственности  которых  находится имущество; для долевой собственности

указывается доля руководителя муниципального  учреждения   муниципального

образования город Салехард, который представляет сведения.

        Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

           на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счёта(1)	Дата открытия счёта	Номер счёта	Остаток на счёте(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

___________________________________

     (1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     (2) Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в  иностранной  валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России  на отчетную дату.

               Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________________

     (1) Указываются  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     (2) Уставный  капитал  указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату. Для  уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     (3) Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     (4) Указываются  основание  приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие),

а  также  реквизиты  (дата,  номер)  соответствующего  договора или акта.

                     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     Итого   по разделу   4   "Сведения   о  ценных   бумагах"  суммарная

декларированная   стоимость    ценных   бумаг,   включая  доли  участия в

коммерческих организациях (руб.),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ______________________

     (1) Указываются  все  ценные  бумаги  по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     (2) Указывается общая стоимость ценных  бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной  стоимости  или  номинальной   стоимости).   Для   обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в  рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

      5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

N п/п	Вид имущества(2)	Вид и сроки пользования(3)	Основание пользования(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_______________________

     (1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     (2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,  жилой

дом, дача и другие).

     (3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     (4) Указываются    основание    пользования    (договор, фактическое

предоставление    и    другие),    а    также реквизиты    (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                       5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновения(4)	Сумма обязательства(5) (руб.)	Условия обязательства(6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" ___________ 20__ г._______________________________________________

                          (подпись руководителя муниципального учреждения

                             муниципального образования город Салехард)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     ______________________

     (1) Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату срочные обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     (2) Указывается  существо  обязательства  (заем,  кредит  и другие).

     (3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия,  имя и  отчество  (наименование  юридического  лица), адрес.

     (4) Указываются  основание  возникновения   обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты  (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     (5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в  иностранной  валюте,  сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     (6) Указываются годовая процентная  ставка обязательства, заложенное

в    обеспечение    обязательства    имущество,   выданные  в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.