Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Правилам
выдачи ордера
на производство
земляных работ
на территории
муниципального образования
город Надым

                                 Начальнику

                                 Департамента муниципального хозяйства

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 ________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенном по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик работ:__________________________________________________________

     После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     2. Предоставление в управление архитектуры и      градостроительства

Администрации муниципального образования Надымский   район исполнительной

топографо-геодезической съемки в масштабе 1:500 в     электронном формате

данных и на бумажных носителях.

     3. Ввод в эксплуатацию объекта осуществить после закрытия  ордера на

производство земляных работ.

     Приложение:

     - схема места производства земляных работ на __ л.;

     -    схема    движения   транспорта  и  пешеходов,  согласованная  с

государственной инспекцией по безопасности дорожного движения, на __ л.;

     -   приказ  (распоряжение)  о  назначении  лица,  ответственного  за

проведение земляных работ (для юридических лиц), на ___ л.;

     -  копия  договора  подряда  на  производство работ (в случае, когда

производство работ выполняется подрядной организацией) на ___л.

______________________     ______________________   _____________________

   (должность)               (подпись, дата)        (расшифровка подписи)

Отметка о предъявлении проекта проведения работ,

согласованного с заинтересованными службами,

отвечающими за сохранность инженерных коммуникаций:

_________________________________________

     Я, _____________________________, обязуюсь соблюдать     указанные в

ордере условия и выполнить работы в срок, установленный        ордером. С

Правилами благоустройства территории муниципального     образования город

Надым ознакомлен(а). Предупрежден о привлечении к      ответственности за

невыполнение Правил и обязательств по настоящему ордеру.

Подпись ответственного за производство земляных работ ________________