Приложение N 1. Ордер на производство земляных работ

Приложение N 1
к Правилам
выдачи ордера
на производство
земляных работ
на территории
муниципального образования
город Надым

               ОРДЕР N_______ от ___ ___ 20___ г.

                 на производство земляных работ

Наименование объекта
Заказчик работ
Подрядная организация, выполняющая земляные работы
Вид выполняемых работ
Ответственное лицо за производство работ
Контактный телефон

    Согласование с организациями:

Наименование организации	Должность	Подпись	Примечание
Организация, осуществляющая обслуживание уличной дорожной сети и объектов благоустройства на территории производства работ
Организация, управляющая (обслуживающая) жилищным фондом на территории производства работ
Собственник (арендатор) земельного участка
МУП "Надымские городские электрические сети"
ООО "Надымгоргаз"
Управление связи ООО "Газпром добыча Надым"
Филиал "Урал" ОАО "Ростелеком" ("Ростелеком - Урал")
Отдел Государственной инспекции безопасности дорожного движения ОМВД России по Надымскому району
ООО "Районные газовые сети"
Филиал ОАО "Ямалкоммунэнерго" в городе Надыме
Управление архитектуры и градостроительства Администрации МО Надымский район
Управление строительного комплекса Администрации МО Надымский район
Департамент природно-сырьевых ресурсов Администрации МО Надымский район

Сроки выполнения работ: начало ______________ окончание _________________

Восстановительные работы по благоустройству                         будут

выполнены                         _______________/______________________/

 (заполняется при проведении

     работ в зимнее время)            (дата)      (подпись руководителя

                                                  подрядной организации)

Начальник

Департамента муниципального хозяйства

Администрации муниципального образования

Надымский район                   _____________________  ________________

                                     (подпись)             (расшифровка

                                                             подписи)

Ордер продлен до                  _____________________  ________________

                                     (подпись)             (расшифровка

                                                             подписи)

Ордер продлен до                  _____________________  ________________

                                     (подпись)             (расшифровка

                                                             подписи)

         Отметка о согласовании оконченных работ с эксплуатационной

                       службой (при необходимости)

Наименование эксплуатационной службы	Ф.И.О. лица, принимающего работы	Замечания	Подпись	Дата

     Отметка о передаче в управление архитектуры и     градостроительства

Администрации муниципального образования Надымский   район исполнительной

съемки М 1:500 для внесения сведений в информационную систему обеспечения

градостроительной деятельности

______________________ _____________________ ____________________________

    (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)

     Примечания: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ордер закрыт.

Начальник Департамента

муниципального хозяйства       ______________  ____________ _____________

                                                (подпись)   (расшифровка

                                                              подписи)