Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
установления, перерасчёта и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности в муниципальном
образовании город Лабытнанги на постоянной
(штатной) основе

                                          В юридический отдел

                                          Администрации города Лабытнанги

                                          (далее - уполномоченный орган)

                                          от ____________________________

                                          проживающего (ей) ____________,

                                          _______________________________

                                          (почтовый индекс, район, адрес)

                                          паспорт серия ______ N ________

                                          выдан _________________________

                                          год рождения _________________,

                                          телефон _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить мне пенсию за выслугу  лет в соответствии с Законом

Ямало-Ненецкого автономного округа "О гарантиях осуществления  полномочий

депутата, выборного  должностного  лица  местного  самоуправления,  члена

выборного органа местного самоуправления,  члена  избирательной  комиссии

муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе".

     Трудовую пенсию по _______________________________________ получаю в

                                    (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ, производящего

                        выплату трудовой пенсии)

с ______________________________________.

               (дата)

     Мне известно, что  на  период  замещения  государственной  должности

Российской Федерации, должности федеральной  государственной  гражданской

службы, государственной должности автономного  округа или иного  субъекта

Российской   Федерации,  должности  государственной  гражданской   службы

автономного округа или иного субъекта Российской Федерации, муниципальной

должности, должности муниципальной службы выплата  пенсии за выслугу  лет

приостанавливается.

     Обязуюсь сообщать  в  уполномоченный  орган  о  замещении  указанных

должностей, обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии за выслугу

лет,  а  также  приостановление  её  выплаты  в  течение 10 дней  с  даты

наступления указанных обстоятельств.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование кредитной организации, реквизиты банковского счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________   4. ________________________________

2. ________________________________   5. ________________________________

3. ________________________________   6. ________________________________

                                           Дата         Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста