Приложение N 3. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 августа 2013 г. N 705-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о порядке и размере
присуждения гранта
"Новый учитель Ямала"
(с изменениями от 27 декабря 2012 г.
30 августа 2013 г.)

ФОТО

1. Ф.И.О. полностью _____________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. Номер страхового пенсионного свидетельства ___________________________

7. Адрес места жительства или пребывания ________________________________

8. Фактический адрес проживания (с указанием почтового индекса) _________

9. Домашний телефон (с указанием кода города) ___________________________

10. Рабочий телефон (с указанием кода города) ___________________________

11. Мобильный телефон ___________________________________________________

12. E-mail ______________________________________________________________

13. Образование:

Название образовательной организации	Период обучения	Город	Квалификация	Специальность

14. Дополнительное образование:

Название образовательной организации	Период обучения	Город	Наименование программы

15. Ученая степень ______________________________________________________

16. Опыт работы (общий):

Период	Наименование образовательной организации	Должность	Адрес образовательной организации

Общий трудовой стаж в образовательной организации (при наличии) _______

17. Награды, премии, стажировки, грамоты, публикации (достижения) _______

_________________________________________________________________________

     18.   Выпускник  муниципальной  общеобразовательной  организации   в

Ямало-Ненецком автономном округе _____________________.

                                        (да/нет)

     Указать  наименование  муниципальной общеобразовательной организации

в Ямало-Ненецком автономном округе: __________________________________

_________________________                   _____________________________

    (дата заполнения)                                 (подпись)