Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя государственного учреждения Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 4

В _______________________________________________________________________

(указывается наименование структурного подразделения по кадровым вопросам

     органа государственной власти Ямало-Ненецкого автономного округа,

     осуществляющего функции и полномочия учредителя государственного

              учреждения Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                 СПРАВКА

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

        руководителя государственного учреждения Ямало-Ненецкого

                           автономного округа

  (утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа

                      от 28 февраля 2013 г. N 95-П)

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                  (место работы, занимаемая должность)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения о своих  доходах за отчётный  период с 01 января 20____

года по 31 декабря 20____ года об имуществе,  принадлежащем  мне на праве

собственности,  о вкладах  в банках,  ценных бумагах,  об  обязательствах

имущественного   характера   по  состоянию  на  конец  отчётного  периода

(отчётную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_________________________

     (1) Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)

за отчётный период.

     (2) Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(2): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_________________________

     (1) Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля руководителя государственного учреждения

Ямало-Ненецкого автономного округа, который представляет сведения.

     (2) Указывается    вид    земельного    участка   (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________________

     (1) Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля руководителя государственного учреждения

Ямало-Ненецкого автономного округа, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения  о  денежных  средствах,  находящихся  на  счетах

в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счёта(1)	Дата открытия счёта	Номер счёта	Остаток на счёте(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

_________________________

     (1) Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     (2) Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________________

     (1) Указываются  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     (2) Уставный  капитал  указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     (3) Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     (4) Указываются  основание  приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена,  дарение, наследование  и другие),

а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого  по   разделу  4  "Сведения   о  ценных   бумагах"   суммарная

декларированная   стоимость    ценных   бумаг,   включая   доли   участия

в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________

     (1) Указываются  все  ценные  бумаги  по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     (2) Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

N п/п	Вид имущества(2)	Вид и сроки пользования(3)	Основание пользования(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________________

     (1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     (2) Указывается  вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     (3) Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     (4) Указываются    основание    пользования   (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновения(4)	Сумма обязательства(5) (руб.)	Условия обязательства(6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" ___________ 20__ г. ______________________________________________

                        (подпись руководителя государственного учреждения

                                Ямало-Ненецкого автономного округа)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________________

     (1) Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     (2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     (3) Указывается  вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     (4) Указываются   основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     (5) Указывается    сумма    основного    обязательства   (без  суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     (6) Указываются  годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в    обеспечение    обязательства    имущество,  выданные  в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.