Приложение 1. Форма подписного листа для сбора подписей участников референдума в поддержку проведения референдума

Приложение 1
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
"О местных референдумах
в Ямало-Ненецком
автономном округе"

                                  Форма

        подписного листа для сбора подписей участников референдума

                    в поддержку проведения референдума

________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования (населенного пункта),

            на территории которого производится сбор подписей

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу   проведения   местного

референдума по вопросу (вопросам) _______________________________________

  (указать точную формулировку вопроса (вопросов), выносимого (выносимых)

_________________________________________________________________________

   на референдум, в случае вынесения на референдум проекта нормативного

           правового акта указывается его полное наименование)

выдвинутую ______________________________________________________________

в  случае  выдвижения  инициативы  проведения  референдума  избирательным

_________________________________________________________________________

         объединением, иным общественным объединением указывается

                         его полное наименование)

свидетельство о регистрации инициативной группы N _______ от ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника референдума	Год рождения участника референдума (в возрасте 18 лет также дата и месяц рождения)	Адрес места жительства участника референдума	Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяю- щего личность	Подпись участника референ- дума	Дата внесения подписи
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, адрес места

    жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

____________________________ ____________________________________________

      дата выдачи)                   (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы ________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной

  группы, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

____________________________ ____________________________________________

его документа, дата выдачи)         (подпись и дата ее внесения)