Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении мер дополнительной поддержки участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей

Приложение N 4

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             о предоставлении мер дополнительной поддержки

      участникам Государственной программы по оказанию содействия

   добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

               проживающих за рубежом, и членам их семей

  (утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа

                    от 27 декабря 2013 г. N 1154-П)

                                    В уполномоченный исполнительный орган

                                    государственной власти

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    по предоставлению мер дополнительной

                                    поддержки участникам Государственной

                                    программы и членам их семей

                                Заявление.

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(указывается наименование государства) __________________________________

серия ________ N _________________________, кем выдан __________________,

________________________________________, дата выдачи __________________.

Свидетельство участника Государственной программы: серия _______________,

N ___________________, кем выдано ______________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

С ___________________ 20___ года состою на регистрационном учете по месту

пребывания (зарегистрирован по месту проживания) по адресу: _____________

________________________________________________________________________.

Адрес по месту временного размещения (фактического проживания): _________

________________________________________________________________________.

(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, населенного

           пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон: ____________________________________________________.

     Прошу предоставить следующие меры дополнительной поддержки*:

     1)  компенсационную  выплату  по  найму  (аренде) жилого помещения в

территории вселения за период _____________ в размере __________________;

                                               (сумма цифрами и прописью)

     2)  компенсационную  выплату  на  детей, не посещающих муниципальные

образовательные  организации,  реализующие  основную  общеобразовательную

программу дошкольного образования:

1. _____________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

2. _____________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

3. _____________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     3)  единовременное  пособие  на обустройство и оформление документов

для  меня  как  участника  Государственной  программы  и/или  членов моей

семьи** в размере ______________________________________________________.

                                (сумма цифрами и прописью)

     В состав моей семьи входят _____________________________ человек***:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю
1	2	3	4

К заявлению прилагаю следующие документы (копии документов):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________.

     * Подчеркнуть нужное и внести соответствующие сведения.

     ** Подчеркнуть нужное.

     *** Данные  вносятся в случае, если  заявление подается на получение

единовременного  пособия для участника Государственной программы и членов

его семьи или для членов его семьи.

     Реквизиты  счета,  открытого  получателем  компенсационных   выплат/

единовременного пособия в учреждении Банка России:

Наименование банка _____________________________________________________

Р/счет ________________________ К/счет _________________________________

БИК ____________________________ ИНН ___________________________________

N счета _______________________________________________________________.

     Уведомление о принятии заявления к рассмотрению и о принятом решении

прошу направить на адрес: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (почтовый и электронный адреса)

     Настоящим  я  подтверждаю,  что  представленные мной данные являются

правильными    и    полными.  Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за

представление    ложной    информации    или  недостоверных  (поддельных)

документов.    Настоящим  подтверждаю,  что  представление  любой  ложной

информации    может    быть  поводом  для  отказа  в  предоставлении  мер

дополнительной  поддержки.  Против  проверки представленных мной сведений

не возражаю.

     Дата ____________ Подпись _________ Расшифровка подписи ____________

     Я  даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных

данных членов моей семьи.

     Дата ____________ Подпись _________ Расшифровка подписи ____________

     Обязуюсь    в    случае    аннулирования    свидетельства  участника

Государственной  программы,  добровольного  отказа  от  статуса участника

Государственной  программы,  а  также  моего выезда или выезда члена моей

семьи  на  постоянное  место  жительства  из  Ямало-Ненецкого автономного

округа    ранее    чем  через  два  года  со  дня  въезда  на  территорию

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  осуществить добровольно в течение 5

рабочих  дней  с  момента  возникновения  указанных обстоятельств возврат

полученных денежных средств.

     Дата ____________ Подпись _________ Расшифровка подписи ___________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  (копии  документов) в

количестве ______ стр. приняты "________" __________________ 20___ года и

зарегистрированы под N _____________.

     Ф.И.О.  сотрудника  уполномоченного  органа  государственной  власти

Ямало-Ненецкого  автономного  округа по предоставлению мер дополнительной

поддержки   участникам  Государственной  программы  и  членам  их  семей,

принявшего заявление, __________________________________________________.