Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента транспорта и дорожного хозяйства
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случае, если маршрут, часть маршрута
транспортного средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, проходят по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального значения
Ямало-Ненецкого автономного округа, участкам
таких автомобильных дорог, по автомобильным
дорогам местного значения, расположенным
на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских
округов), при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах
Ямало-Ненецкого автономного округа и указанные
маршруты, часть маршрута не проходят
по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

	В
(регистрационный номер)		(указать наименование уполномоченного на выдачу
(дата регистрации)		специального разрешения органа)
Исх. от ________________________		Реквизиты заявителя
		(наименование, юридический адрес - для юридических лиц;
		Ф.И.О., место жительства (адрес) -
N______________________		для индивидуальных предпринимателей и физических лиц

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

    транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                   и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     <*> Для российских владельцев транспортных средств.

     <**>   В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).