Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Новый Уренгой
от 23 апреля 2013 г. N 143

          Бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         по оказанию финансовой поддержки

                                         субъектам малого и среднего

____ ___________ 20____ года             предпринимательства

                                 ЗАЯВКА

       на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных

               с реализацией программ по энергосбережению

     Ознакомившись  с Порядком  возмещения  субъектам  малого  и среднего

предпринимательства  части затрат,  связанных  с реализацией  программ по

энергосбережению,   включая   затраты   на   приобретение   и   внедрение

инновационных технологий, оборудования и материалов,

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица - субъекта малого и среднего

    предпринимательства, должность, Ф.И.О. руководителя (полностью);

        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - субъекта малого

               и среднего предпринимательства (полностью)

направляет на  рассмотрение  комиссии по  оказанию  финансовой  поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства  конкурсную  документацию

для получения субсидии в сумме _____________ рублей для компенсации части

затрат, связанных с (нужное отметить знаком V или X):

                                                     /---\

- проведением энергетических обследований;           |   |

                                                     |---|

- осуществлением работ в области энергосбережения    |   |

и повышения энергетической эффективности;            |---|

- приобретением и внедрением инновационных           |   |

технологий, оборудования и материалов.               \---/

Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

ИНН/КПП заявителя                            ____________________________

Юридический адрес, адрес местонахождения     ____________________________

Почтовый адрес                               ____________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)                 ____________________________

Дополнительный вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)                 ____________________________

Телефон, факс                                ____________________________

E-mail                                       ____________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон)    ____________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)          ____________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________

Банковские реквизиты заявителя

(для перечисления субсидии):

Расчетный счет                               ____________________________

Наименование банка                           ____________________________

БИК                                          ____________________________

ИНН                                          ____________________________

Кор. счет                                    ____________________________

Показатели  хозяйственной   деятельности   субъекта   малого  и  среднего

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20___ год (факт)	20___ год (факт)	Оценка текущего года
1.	Средняя численность работников	чел.
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей

Информация о получении  финансовой  поддержки  (форма  поддержки,  сроки,

когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     С    Порядком     возмещения    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства  части затрат,  связанных с  реализацией  программ по

энергосбережению,   включая   затраты   на   приобретение   и   внедрение

инновационных технологий, оборудования и материалов, ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность   сведений,   указанных   в   заявке  и

представленных документах.

     Даю   согласие   на   проверку   и   обработку  персональных данных,

представленных мной в конкурсной документации.

     Руководитель организации

     (индивидуальный предприниматель) ____________/_____________________/

                    М.П.                           (расшифровка подписи)