Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Муниципального учреждения
"Департамент муниципального имущества
и инвестиций Администрации
муниципального образования
Надымский район" по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
жилых помещений специализированного
жилищного фонда муниципального
образования Надымский район,
муниципального образования
город Надым"

               РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе Администрации

                                       муниципального образования

                                       Надымский район

                                       _________________________ (Ф.И.О.)

                                       _________________________________,

                                       фамилия, имя, отчество (последнее

                                                - при наличии)

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу:

                                       _________________________________,

                                       телефон___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить жилое помещение (квартиру, комнату) N _______

дома N _____ по ул. (проспект) ___________________в __________________ на

состав семьи _____чел.:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) всех членов семьи,

                дата рождения, родственные отношения)

и заключить со мной договор найма специализированного жилого помещения на

_________________________________________________________________________

                      (квартиру, комнату в общежитии)

на период ______________ (сроком)

При увольнении из (по окончании срока договора,     по истечению периода)

обязуюсь сняться (всем составом семьи)         с регистрационного учёта и

освободить занимаемое жилое помещение.

     Претензий к санитарно-техническому состоянию квартиры (комнаты)   не

имею.

                                         _____ __________________ 20___г.

                                ____________________  ___________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)