Приложение N 3. Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные
учреждения, реализующие
основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

Обращение N - ________________

                               Заявление

    о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную

  общеобразовательную программу дошкольного образования (далее - д/с)

     Прошу предоставить моему ребенку место  в  детском  саду  и  сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия:

     1.2. Имя:

     1.3. Отчество (при наличии):

     1.4. Дата рождения:

     1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     1.5.1. Серия:

     1.5.2. Номер:

     2. Сведения о заявителе

     2.1. Фамилия:

     2.2. Имя:

     2.3. Отчество (при наличии):

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

     3.1. Почта (адрес проживания):

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона):

     3.3. Электронная почта (E-mail):

     3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона):

     4. Право на вне-/первоочередное предоставление места  для  ребенка в

д/с (подтверждается документом)

     Да/Нет

     5. Предпочтения Заявителя

     5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

     5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении  /-\

                                                        \-/

     5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

     5.3.1. Полный день  /-\

                         \-/

     5.3.2. Круглосуточное пребывание  /-\

                                       \-/

     5.3.3. Кратковременное пребывание  /-\

                                        \-/

     5.4. В   случае  отсутствия  постоянного  места  прошу  предоставить

временное место  /-\

                 \-/

     5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка  в  д/с: 1

сентября 20____ г. 6. Вид д/с для  детей  с  ограниченными  возможностями

здоровья (подтверждается документом):

     6.1. Без ограничений

     7. Дата и время регистрации заявления: __.__20__

     8. Вид заявления:

     8.1. первичное  /-\

                     \-/

     8.2. перевод  /-\

                   \-/

     8.3. уточнение сведений  /-\

                              \-/

                                          В органы управления образования

                                              от ________________________

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

                                         ___________________ (Паспорт РФ)

         Заявление о согласии на обработку персональных данных.

     Настоящим заявлением я, _______________________________, своей волей

и  в своем интересе даю согласие на обработку  моих  персональных  данных

органам управления образования _________________________________________.

     Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и

иных нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь  и  зачисление в

образовательные учреждения.

     Перечень персональных данных, на обработку  которых  дано  настоящее

согласие:

     - фамилия, имя, отчество  заявителя  и/или  законного  представителя

ребенка;

     - данные   документа,   удостоверяющего   личность  заявителя  и/или

законного представителя ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     - сведения   о   контактных   данных   заявителя   и/или   законного

представителя ребенка;

     - сведения о месте жительства  ребенка,  заявителя  и/или  законного

представителя ребенка.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: сбор, систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы обработки персональных  данных:  на  бумажных  носителях;  в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования средств автоматизации,  а  также  смешанным  способом;  при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок, в течение которого  действует  согласие:  до  достижения  цели

обработки персональных данных или до момента утраты  необходимости  в  их

достижении.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной путем  подачи  в  органы

управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

Дата

_________________(_______________________)

подпись расшифровка подписи

В   случае  изменения  данных,  указанных  в  заявлении,  обязуюсь  лично

уведомить МФЦ  и  при  невыполнении  настоящего  условия  не  предъявлять

претензий.

Подпись специалиста МФЦ, принявшего заявление ___________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю ______________