Приложение N 3. Заявка на получение субсидии

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по предоставлению субсидий
юридическим лицам, созданным и
наделенным органами местного
самоуправления статусом
специализированной службы по
вопросам похоронного дела в
муниципальном образовании, на
возмещение недополученных доходов
в связи с оказанием услуг по захоронению
невостребованных трупов, а также
затрат на содержание круглосуточной
дежурной службы, в том числе на
транспортировку тел умерших, в
муниципальном образовании
город Ноябрьск

                                Заявка

                         на получение субсидии

                              (месяц/год)

                      "________" _______________"

               на ____________________________________

                       (наименование субсидии)

               от ____________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

               на ____________________________________

                               (период)

N п/п	Наименование субсидии	Сумма субсидии к перечислению, руб.
	Итого

Исполнитель                                 ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

Руководитель юридического лица              ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

Согласовано:

Начальник УЖКХТЭС                           ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

Администрации города

Проверено:

Начальник ОЭАиП                             ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)