Приложение N 2. Образец заявления

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска
муниципальной услуги
"Оформление и выдача
охранных обязательств с
собственниками и пользователями
объектов культурного наследия
местного (муниципального) значения"

        Форма заявления на оформление охранного обязательства

                                 Главе Администрации города

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя

                                        (представителя заявителя))

                           Заявление

     Прошу оформить охранное обязательство на объект культурного наследия

местного (муниципального) значения:

1. Объект культурного наследия __________________________________________

                              (наименование объекта культурного наследия)

2. Адрес: _______________________________________________________________

                      (адрес объекта культурного наследия)

3. Собственник (Пользователь): __________________________________________

                                   (полное наименование организации

                               (для юридического лица) или фамилия, имя,

                               отчество (для физического лица) заявителя)

4. Контактная информация     (для уведомления     о выдаче      охранного

обязательства и почтовой отправки):

почтовый адрес: _________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

                              (указать прилагаемые документы и

                                   количество экземпляров).

     Согласен (не согласен) с отправкой охранного обязательства   (письма

об отказе в оформлении охранного обязательства) по почте.

Подпись _____________

Дата "___"________________20___ г.