Приложение N 7. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 7

                             ФОРМА ВЫПИСКИ

                                ВЫПИСКА

                          из реестра лицензий

     (утв. приказом департамента государственного жилищного надзора

     Ямало-Ненецкого автономного округа от 28 июля 2015 г. N 191-ОД)

1.	Наименование лицензирующего органа
2.	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
6.	Номер и дата регистрации лицензии
7.	Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии
8.	Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)
9.	Основание и дата прекращения действия лицензии
10.	Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензии и реквизиты таких решений

__________________________   ______________   ___________________________

       (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)