Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства"

                                кому: Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства Администрации

                                      города Губкинского

                             от кого: ___________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                       ФИО физического лица - застройщик

                   юридический адрес: ___________________________________

                      почтовый адрес: ___________________________________

                   Телефон/эл. почта  ___________________________________

                                 ИНН  ___________________________________

                    ФИО руководителя  ___________________________________

                                Заявление

     Прошу    внести    изменения    в   разрешение    на   строительство

N _______________ от "_____" ____________ 20 __ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                               (указать наименование объекта)

на земельном участке ____________________________________________________

                                            (адрес)

площадью ____________________ кв. м., кадастровый N _____________________

_________________________________________________________________________

                  (укать причину внесения изменений)

изменить:________________________________________________________________

                          (указать изменяемые показатели)

     При этом прилагаю следующие документы: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить  ):

	- вручить лично;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

Застройщик _______________________  _________ ___________________________

           (наименование должности   (личная       фамилия и инициалы)

                руководителя          подпись)

            организации застройщика,

                индивидуального

                предпринимателя         М.П.

             или физического лица)

"____"___________201 __ года