Приложение N 3. Акт обследования муниципального жилого помещения муниципального жилищного фонда города Губкинского

Приложение N 3
к постановлению
Администрации
г. Губкинского
от 6 марта 2014 г. N 394

N _________                                           ___________________

                                                            (дата)

                                Акт

             обследования муниципального жилого помещения

          муниципального жилищного фонда города Губкинского

      расположенного по адресу: _____________________________

Основания, по которым проводится обследование ___________________________

                                                (номер и дата документа,

                                                  на основании которого

                                                 проводится обследование)

_________________________________________________________________________

     (должность лица, проводящего осмотр, наименование структурного

                       подразделения, Ф.И.О.)

     При участии:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     В присутствии нанимателя      (членов    семьи    нанимателя)    или

уполномоченного лица ____________________________________________________

                      (Ф.И.О., нанимателя (членов семьи нанимателя) или

                                уполномоченного лица)

произвели проверку представленных документов        и обследование жилого

помещения по заявлению __________________________________________________

                               (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и

                               адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составили настоящий акт о следующем:

     1. Дата и время проведения обследования:

_________________________________________________________________________

     2. Кадастровый номер:

_________________________________________________________________________

     3. Год ввода в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о собственнике(ах) помещения:

_________________________________________________________________________

     4.1. Наименование правоустанавливающего(их)       документа(ов), его

реквизиты:

_________________________________________________________________________

   (свидетельство(а) о государственной регистрации права собственности,

          договор купли-продажи, договор найма и др.)

     5.  Краткое  описание  характеристик  жилого  помещения  с указанием

выявленных нарушений законодательства:___________________________________

_________________________________________________________________________

     По результатам обследования принято решение:

_________________________________________________________________________

    (Указать необходимые мероприятия для исполнения собственником или

                    нанимателем жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы.

Подписи лиц, участвовавших в обследовании:

________________________________    _____________________________________

       (подпись)                               (Ф.И.О.)

________________________________    _____________________________________

       (подпись)                               (Ф.И.О.)

________________________________    _____________________________________

       (подпись)                               (Ф.И.О.)

Подпись нанимателя

(членов семьи нанимателя)

________________________________    _____________________________________

       (подпись)                               (Ф.И.О.)