Приложение N 1. Заявка на компенсацию затрат, связанных с уплатой первого взноса при заключении договора лизинга оборудования

Приложение N 1
к Положению
о субсидировании
уплаты субъектом
малого и среднего
предпринимательства первого
взноса при заключении
договора лизинга
оборудования

                             ЗАЯВКА

   на компенсацию затрат, связанных с уплатой первого взноса при

            заключении договора лизинга оборудования

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

                   организационно-правовой формы/

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                предпринимателя, паспортные данные)

     Прошу предоставить в 20_____ году субсидию на компенсацию фактически

произведенных затрат на уплату первого         взноса по договору лизинга

оборудования, которое используется для        осуществления хозяйственной

деятельности:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на сумму _____________ (________________________________________) рублей.

     Оборудование, арендуемое в соответствии         с договором лизинга,

используется с "_____" ___________________ 20___г. в целях_______________

_________________________________________________________________________

Реквизиты договора лизинга (номер, дата)	_____________________________________
Наименование лизингодателя	_____________________________________
Сумма договора лизинга (в руб.), в том числе:	_____________________________________
- выкупная цена предмета лизинга (если договором лизинга предусмотрен переход права собственности на предмет лизинга к лизингополучателю); - сумма первого взноса по договору лизинга	_____________________________________ _____________________________________
Срок действия договора лизинга	_____________________________________

     Сведения о предмете лизинга:

Наименование предмета лизинга	____________________________________
Номер амортизационной группы	____________________________________
Код по ОКОФ и его наименование в соответствии с классификацией основных средств	____________________________________

     Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

ИНН/КПП заявителя	____________________________________
ОГРН заявителя	____________________________________
Юридический адрес, адрес фактического местонахождения	____________________________________
Почтовый адрес	____________________________________
Место осуществления предпринимательской деятельности	____________________________________
Основной вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой)	____________________________________
Дополнительный вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой)	____________________________________
Телефон, факс, E-mail	____________________________________
Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)	____________________________________
Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________
Банковские реквизиты заявителя:	____________________________________
Расчетный счет	____________________________________
Наименование банка	____________________________________
БИК	____________________________________
ИНН	____________________________________
Кор. счет	____________________________________

     Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		год, предшествующий году подачи заявки (отчетный период)	год, в котором подается заявка (текущий период)	год, следующий за годом подачи заявки (плановый период)
Объём выпуска продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Объём налоговых отчислений в бюджеты всех уровней,	тыс. руб.
в том числе в местный бюджет	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	руб.
Численность работников на дату подачи заявки	человек
Режим налогообложения

     В случае получения субсидии обязуюсь:

     -  сохранить  численность  работающих  в  течение  6  месяцев со дня

получения субсидии;

     -  не  отчуждать  (не  продавать,  не  передавать) предмет лизинга в

течение 3 лет со дня получения субсидии.

     Настоящим удостоверяю, что:

     -  соотв