Приложение N 7. Форма Анкеты получателя поддержки

Приложение N 7
к Положению о предоставлении
грантовой поддержки субъектам
малого и среднего
предпринимательства

                        Форма Анкеты получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства -

получателе поддержки

____________________________________           __________________________

(полное наименование субъекта малого           (дата оказания поддержки)

  или среднего предпринимательства)

____________________________________           __________________________

    (ИНН получателя поддержки)                      (отчетный год)

____________________________________           __________________________

     (система налогообложения                      (сумма оказанной

       получателя поддержки)                      поддержки, тыс. руб.)

____________________________________           __________________________

(субъект Российской Федерации,                 (основной вид деятельности

в котором оказана поддержка)                           по ОКВЭД)

                         ____________________________________

Вид оказываемой поддержки:

I.   Основные   финансово-экономические    показатели   субъекта   малого

и среднего  предпринимателя - получателя  поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 01 января _____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 01 января _____ года (год оказания поддержки)	На 01 января ____ года (первый год после года оказания поддержки)	На 01 января _____ года (второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель юридического лица /Индивидуальный предприниматель

     (должность)

/_______________/__________________________/

   (подпись)          (расшифровка)

     М.П.