Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
подготовки лиц, желающих
принять на воспитание
в свою семью
ребенка, оставшегося
без попечения родителей

                            Руководителю ________________________________

                            _____________________________________________

                             (наименование должности, фамилия и инициалы,

                              наименование органа опеки и попечительства

                              или организации, осуществляющей подготовку

                             лиц, желающих принять на воспитание в семью

                            ребенка, оставшегося без попечения родителей)

                            от гражданина _______________________________

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            Паспорт:

                            серия _________________ N____________________

                            _____________________________________________

                                      (указать когда и кем выдан)

                            Адрес регистрации по месту жительства

                            (пребывания)_________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес фактического проживания

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация _______________________

                                 (домашний, мобильный, рабочий телефон,

                                        адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие на составление заключения о моей готовности и

способности к приему детей на воспитание в семью.

"____"__________________ _____ г.  _________________ ____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)