Приложение N 2. Акт планового (рейдового) осмотра и обследования земельного участка

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города
от 17 июля 2015 г. N П-801

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

__________________________                    "___" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                                АКТ N ______

              планового (рейдового) осмотра и обследования

                           земельного участка

По адресу: ______________________________________________________________

           (место проведения планового (рейдового) осмотра и обследования

_________________________________________________________________________

                            земельного участка)

на основании: ___________________________________________________________

                (реквизиты приказа о проведении планового (рейдового)

_________________________________________________________________________

                      осмотра и обследования земельного

_________________________________________________________________________

     участка на территории муниципального образования город Ноябрьск)

проведен плановый (рейдовый) осмотр и обследование земельного участка:

_________________________________________________________________________

    (краткая характеристика осматриваемой территории с указанием ее

_________________________________________________________________________

    местоположения; наименование, в том числе фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

       адрес (место нахождения) юридического лица, государственный

_________________________________________________________________________

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

      юридического лица/фамилия, имя и отчество, адрес осуществления

_________________________________________________________________________

        деятельности, место жительства гражданина, индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

_________________________________________________________________________

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

   идентификационный номер налогоплательщика в случае, если удается

_________________________________________________________________________

                        установить таких лиц)

     Лицо(а),  проводившее(ие)  плановый (рейдовый) осмотр и обследование

земельного участка:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

_________________________________________________________________________

   проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр и обследование; в случае

_________________________________________________________________________

    привлечения к участию в проведении планового (рейдового) осмотра и

_________________________________________________________________________

    обследования экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

_________________________________________________________________________

         имена, отчества, должности экспертов и/или наименование

_________________________________________________________________________

                        экспертных организаций)

     При    проведении   планового  (рейдового)  осмотра  и  обследования

земельного участка присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

_________________________________________________________________________

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

      уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

          присутствовавших при проведении планового (рейдового)

_________________________________________________________________________

                        осмотра и обследования)

     В  ходе  проведения  планового  (рейдового)  осмотра  и обследования

земельного участка:

     - выявлены следующие нарушения:

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись  лица  (лиц),  проводившего(ших)  плановый  (рейдовый)  осмотр  и

обследование земельного участка: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

_________________________________________________________________________

   или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя, его уполномоченного представителя или гражданина)

"___" __________ 20___ года                           ___________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом:     _____________________________

                                             (подпись должностного лица

                                             (лиц), проводившего осмотр

                                                  и обследование)