Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов начинающим малым предприятиям на создание собственного дела

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении грантов
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела

                                 ЗАЯВКА

    на участие в конкурсе по предоставлению грантов начинающим малым

               предприятиям на создание собственного дела

      (для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность)

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

                     организационно-правовой формы/

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                  предпринимателя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

направляет на рассмотрение Комиссии бизнес-план

________________________________________________________________________,

                      (наименование бизнес-плана)

претендующий на получение финансовой поддержки за счёт бюджетных средств,

в сумме

_________________________________________________________________ рублей.

           (размер запрашиваемого гранта не может составлять

                        более 300 000,00 рублей)

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

3. Наименование   органа,   выдавшего   свидетельство  о  государственной

регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Год рождения: ________________________________________________________

5. Адрес по регистрации места жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (планируемый адрес) осуществления предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. ИНН/КПП заявителя ____________________________________________________

7. Основной вид деятельности  по ОКВЭД __________________________________

Дополнительный (-ые) вид (-ы) деятельности по ОКВЭД _____________________

Вид  деятельности по ОКВЭД   планируемый   к   осуществлению   в   рамках

бизнес-плана:

_________________________________________________________________________

8. Режим налогообложения ________________________________________________

9. Количество постоянных работников на дату подачи заявления ____________

                                                    (без учета заявителя)

10. Среднемесячная заработная плата работников __________________________

11. Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

12. Банковские реквизиты:

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________ ИНН ____________________ КПП __________________

13. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

     Информационная карта бизнес-плана, представленного на конкурс

        по предоставлению грантов начинающим малым предприятиям

                     на создание собственного дела

1	Наименование бизнес-плана
2	Цель бизнес-плана
3	Смета расходов (сумма расходов организации, ИП на реализацию бизнес-плана)
4	Плановый период освоения денежных средств, предоставленных в виде гранта на реализацию бизнес-плана (но не более 18 мес.)
5	Оказывалась ли ранее финансовая поддержка/вид финансовой поддержки/год/сумма (указываются все мероприятия по которым ранее предоставлялась поддержка)
		Реализация бизнес-плана
		в 1 год	во 2 год	в 3 год
6	Источники финансирования (руб.):
	- собственные средства
	- кредитные средства
	- средства гранта
	- прочие
7	Планируемая средняя заработная плата работников, тыс. руб. (минимальная з/плата сотрудника должна быть не ниже 12431* руб.)
8	Среднесписочная численность работников (чел.) (без учета ИП)
9	Выручка от реализации товаров (услуг, работ)
10	Налоговые отчисления и страховые взносы
	ИФНС
	ПФ РФ, ФСС
11	Сумма расходов на реализацию бизнес-плана
12	Сумма доходов при реализации бизнес-плана

     * В соответствии  с  региональным  трехсторонним  соглашением  между

Ямало-Ненецким   территориальным  объединением  организаций   профсоюзов,

некоммерческой организацией  "Объединение  работодателей  Ямало-Ненецкого

автономного  округа" и исполнительными  органами  государственной  власти

ЯНАО на 2013 - 2015 годы  минимальный  размер  оплаты  труда  сотрудников

должен  составлять  не  ниже  12 431  рубля.

В качестве дополнительных обоснований к бизнес-плану могут прилагаться:

бухгалтерские  и  финансовые  отчёты,  аудиторские   заключения,   данные

по анализу рынка,  спецификации  продукта,  фотографии,  копии  рекламных

проспектов, резюме владельцев и менеджеров,  копии лицензий,  разрешений,

свидетельств и иных  документов,  подтверждающих  возможности  инициатора

бизнес-плана  реализовать    проект,   копии   договоров   и   протоколов

о намерениях, которые в перспективе   будут   способствовать   реализации

бизнес-плана,     рекомендательные    письма,    необходимые     чертежи,

проектно-сметная документация.

     С условиями  и  порядком  предоставления  грантов  начинающим  малым

предприятиям на создание собственного дела ознакомлен

                    _________ __________________________________________:

                    (подпись) (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП)

     1. Настоящим   удостоверяю  соответствие  категориям,  установленным

ст. 4 Федерального   закона  от 24.07.2007 N 209-ФЗ  "О  развитии  малого

и  среднего  предпринимательства  в  Российской  Федерации",  регистрацию

и осуществление деятельности  на  территории  муниципального  образования

Надымский район, а также  отсутствие  задолженности  по  уплате  налогов,

сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций.

     2. Заявляю о том, что на день  подачи  заявления  в  отношении  меня

как   субъекта   хозяйственных  правоотношений  не  проводится  процедура

ликвидации  юридического  лица,  отсутствует  решение  арбитражного  суда

о   признании   юридического   лица   (индивидуального   предпринимателя)

банкротом и  об  открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена

деятельность   юридического  лица  в  порядке,  предусмотренном  Кодексом

Российской    Федерации     об     административных      правонарушениях,

а также отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам.

     3. Гарантирую, что  на  дату  подачи  настоящего  заявления  уровень

заработной  платы  существующих  и  вновь нанимаемых  работников, не ниже

уровня минимальной заработной платы в Ямало-Ненецком  автономном  округе,

установленной соглашением между исполнительными органами  государственной

власти  ЯНАО,  Ямало-Ненецким  территориальным  объединением  организаций

профсоюзов и объединением работодателей ЯНАО.

     4. Обязуюсь осуществить краткосрочное обучение  по  основам  ведения

предпринимательской  деятельности  в  течение  10  дней  после  получения

предложения о заключении договора о предоставлении финансовой поддержки.

     5. В   случае   получения  гранта  я  беру  на  себя   обязательство

по   реализации   предложенного   мной   бизнес-плана   (оказать   услуги

на  требуемых  условиях,  обеспечить  выполнение  указанных  обязательств

в соответствии с бизнес-планом).

     6. В  случае  получения  гранта,  даю  согласие   на   осуществление

Администрацией  муниципального  образования  Надымский   район и органами

муниципального финансового контроля проверок соблюдения

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее -

             при наличии) индивидуального предпринимателя)

условий, целей и порядка предоставления гранта.

Настоящим заявлением гарантирую достоверность представленной информации

______________________/______________________________________/

      (подпись)                       (ФИО)

Опись прилагаемых документов на _________ листах

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) __________ _____________________________

                                   подпись             Ф.И.О.

                                 ЗАЯВКА

    на участие в конкурсе по предоставлению грантов начинающим малым

               предприятиям на создание собственного дела

        (для лиц, принявших решение о начале предпринимательской

                  деятельности и безработных граждан)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии), паспортные данные,

               место жительства заявителя, год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

направляет  на  рассмотрение  Комиссии   бизнес-план  для  предоставления

финансовой поддержки в виде гранта на создание собственного дела

________________________________________________________________________,

                      (наименование бизнес-плана)

претендующий на получение финансовой поддержки за счёт бюджетных средств,

в сумме

_________________________________________________________________ рублей.

           (размер запрашиваемого гранта не может составлять

                        более 300 000,00 рублей)

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. Имею намерение начать предпринимательскую деятельность в области

_________________________________________________________________________

                (указать вид и направление деятельности)

3. В настоящее время (заполнить один из вариантов):

3.1. Состою на учёте в органах службы занятости с _______________________

                                                (дата постановки на учёт)

3.2. Работаю ____________________________________________________________

                        (указать организацию, должность)

________________________________________________________________________,

но в отношении  меня  (ставки, которую я замещаю)  работодателем  приняты

меры

_________________________________________________________________________

  (указать - сокращён рабочий день (неделя), направлен в неоплачиваемый

                                отпуск,

_________________________________________________________________________

                       предупреждён о сокращении)

3.3. Закончил (а)  в  текущем году  высшее  (среднее)  учебное  заведение

и получил(а) документ об образовании ____________________________________

                                       (наименование документа, номер)

4. Уровень образования __________________________________________________

(указать образование - основное общее, среднее (полное) общее,  начальное

профессиональное, среднее профессиональное, высшее профессиональное)

5. Профессия ____________________________________________________________

                                 (по диплому)

6. Имею опыт работы _____________________________________________________

                              (указать профессию, стаж)

_________________________________________________________________________

7. Наличие   документа,  подтверждающего  обучение  по  основам   ведения

предпринимательской деятельности ______________________________________ -

_____________________________

                                   (кем выдано, N, дата выдачи,)

8. Вид  деятельности  по  ОКВЭД  планируемый  к  осуществлению  в  рамках

бизнес-плана: ___________________________________________________________

9. В случае отсутствия документа,  подтверждающего  обучение  по  основам

ведения предпринимательской деятельности:

9.1. Обязуюсь  осуществить  краткосрочное  обучение  по  основам  ведения

предпринимательской  деятельности  в  течение  10  дней  после  получения

предложения о заключении договора о предоставлении финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

9.2. Обязуюсь осуществить государственную регистрацию предпринимательской

деятельности   (в  том  числе  выступив  учредителем  юридического  лица)

в качестве ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать - юридического лица, индивидуального предпринимателя)

в течение _______________ дней после получения уведомления с предложением

о заключении договора о предоставлении финансовой поддержки.

12. Руководитель бизнес-плана ___________________________________________

13. Телефон физического лица-заявителя __________________________________

14. Адрес по регистрации места жительства: ______________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (планируемый адрес) осуществления предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

15. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

     Информационная карта бизнес-плана, представленного на конкурс

        по предоставлению грантов начинающим малым предприятиям

                     на создание собственного дела

1	Наименование бизнес-плана
2	Цель бизнес-плана
3	Смета расходов (сумма расходов организации, ИП на реализацию бизнес-плана)
4	Плановый период освоения денежных средств, предоставленных в виде гранта на реализацию бизнес-плана (но не более 18 мес.)
5	Оказывалась ли ранее финансовая поддержка/вид финансовой поддержки/год/сумма (указываются все мероприятия по которым ранее предоставлялась поддержка)
		Реализация бизнес-плана
		в 1 год	во 2 год	в 3 год
6	Источники финансирования (руб.):
	- собственные средства
	- кредитные средства
	- средства гранта
	- прочие
7	Планируемая средняя заработная плата работников, тыс. руб. (минимальная з/плата сотрудника должна быть не ниже 12431* руб.)
8	Среднесписочная численность работников (чел.) (без учета ИП)
9	Выручка от реализации товаров (услуг, работ)
10	Налоговые отчисления и страховые взносы
	ИФНС
	ПФ РФ, ФСС
11	Сумма расходов на реализацию бизнес-плана
12	Сумма доходов при реализации бизнес-плана

     * В соответствии  с  региональным  трехсторонним  соглашением  между

Ямало-Ненецким   территориальным   объединением  организаций  профсоюзов,

некоммерческой организацией  "Объединение  работодателей  Ямало-Ненецкого

автономного  округа" и исполнительными  органами  государственной  власти

ЯНАО на 2013 - 2015 годы  минимальный  размер  оплаты  труда  сотрудников

должен составлять не ниже 12 431 рубля.

В качестве дополнительных обоснований к бизнес-плану могут прилагаться:

бухгалтерские  и  финансовые  отчёты,  аудиторские   заключения,   данные

по анализу рынка,  спецификации  продукта,  фотографии,  копии  рекламных

проспектов, резюме владельцев и менеджеров, копии  лицензий,  разрешений,

свидетельств и иных  документов,  подтверждающих  возможности  инициатора

бизнес-плана   реализовать   проект,   копии   договоров   и   протоколов

о намерениях, которые в перспективе   будут   способствовать   реализации

бизнес-плана,    рекомендательные     письма,     необходимые    чертежи,

проектно-сметная документация.

С   условиями   и   порядком   предоставления   грантов  начинающим малым

предприятиям на создание собственного дела ознакомлен,

                            ____________ _______________________________:

                              (подпись)              (ФИО)

     В    случае   получения    гранта,   даю   согласие на осуществление

Администрацией муниципального  образования  Надымский  район  и  органами

муниципального финансового контроля проверок соблюдения _________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

условий, целей и порядка предоставления гранта.

     Настоящим   заявлением  гарантирую   достоверность   предоставленной

мной информации в заявке  и  подтверждаем  право  Организатора  конкурса,

не противоречащее требованию  формирования  равных  для  всех  участников

конкурса условий,  запрашивать у нас,  в  уполномоченных  органах  власти

и   у  упомянутых  в  моей  заявке  на  участие  в  конкурсе  юридических

и физических  лиц  информацию,  уточняющую  предоставленные  мной  в  ней

сведения, в том числе сведения о соискателях.

Опись прилагаемых документов на _________ листах

Подпись заявителя _____________________/________________________________/

______ _____________20____г.                  расшифровка подписи