Приложение N 2. Заявление о выдаче реабилитационного сертификата/дубликата реабилитационного сертификата

Приложение N 2
к Порядку
выдачи реабилитационного
сертификата для ребенка-инвалида

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    В государственное казенное учреждение

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    "Центр социальных технологий

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче реабилитационного сертификата/дубликата

                       реабилитационного сертификата

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     2. Адрес электронной почты: ________________________________________

     3. Сведения о ребенке-инвалиде:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     4. Прошу    выдать    мне    реабилитационный    сертификат/дубликат

реабилитационного сертификата на ребенка ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

              дата рождения (усыновления) ребенка-инвалида)

    Реабилитационный сертификат ранее __________________________________.

                              (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка-инвалида _________________________.

                                          (не лишалась(ся), лишалась(ся)

                                                  - указать нужное)

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка-инвалида не  совершала (не совершал)

________________________________________________________________________.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден)____________________________________________.

_________________________________________________________________________

    (в случае выдачи дубликата, указать обстоятельства утраты (порчи)

                     реабилитационного сертификата)

                              __________________        _________________

                                     Дата               Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     5.    Я  согласен(а)  на  обработку  моих  персональных  данных  при

проведении  сверки  с  данными  различных органов государственной власти,

иных  государственных  органов,  органов местного самоуправления, а также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                      ___________________

                                                       (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись