Приложение. Заявление о предоставлении комплекта детского приданого

Приложение
к Порядку
обеспечения детским приданым
новорожденных из числа
коренных малочисленных
народов Севера

                                           Руководителю

                                           учреждения здравоохранения

                                           ______________________________

                                              (наименование учреждения)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                заявление.

     Прошу выдать комплект детского приданого для новорожденного.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_______________                                         _________________

     (дата)                                                  (подпись)

     Согласовано: (подпись)  ____________________________________________

                                    (Ф.И.О. врача акушера-гинеколога

                             (участкового или отделения родовспоможения))

_______________

    (дата)