Приложение N 4. Заявление на получение специального разрешения, на движение по автомобильным дорогам, улицам и (или) объектам улично-дорожной сети муниципального образования город Салехард транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 4

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение специального разрешения, на движение по 

       автомобильным дорогам, улицам и (или) объектам улично-дорожной

        сети муниципального образования город Салехард транспортного

             средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам, улицам или объектам УДС транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

пунктов автомобильных дорог, улиц и объектов улично-дорожной сети, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с

по

Место нахождения заявителя

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон

Факс

ИНН

ОГРН

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель

(должность, Ф.И.О., подпись)

"____"

20

г.

М.П.

     *  -  При  необходимости  сведения  о  начальных,  конечных  и  всех

необходимых  промежуточных  пунктах  следования  транспортного  средства,

осуществляющего    перевозку   опасных  грузов  по  заявленному  маршруту

(маршрутам),  могут  быть  указаны  в  приложении к заявлению о получении

специального разрешения.