Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1

(лицевая сторона)

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

89 А С Х N________________

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

по маршруту:

Транспортное средство (автопоезд) (Марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа(полуприцепа) (т)

Расстояние между осями:

Нагрузки на оси (т):

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующих организаций, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель (и) транспортного средства
				(Ф. И. О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
(подпись владельца транспортного средства)					(Ф. И. О.)
"	"		20 г.					М. П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печать организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов