Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по обеспечению путевками
детей и молодежи в ходе
организации отдыха и
оздоровления детей и молодежи

                                    В ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                         органа по месту жительства)

                                    от__________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего по адресу_______________

                                                           (адрес места

                                                           жительства)

                                    _____________________________________

                                            (телефон для связи)

                         Заявление

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                                    наименование формы отдыха (детский

                                         оздоровительный лагерь,

_________________________________________________________________________

    санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный

                          лагерь и т.п.)

_________________________________________________________________________

 место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг

                           Тюменской области)

для_____________________________________________________________________.

    указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория (если есть)

     Дополнительные сведения: __________________________________________.

                                     (желаемое время отдыха (месяц)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________________;

     2. ______________________________________;

     3. ______________________________________;

     4. ______________________________________.

     Противопоказания для прохождения в учреждении отдыха и оздоровления:

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах рассмотрения         заявления предоставить

следующим способом:

_________________________________________________________________________

___________________                                         _____________

(подпись заявителя)                                              (дата)