Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты одному из
родителей (законному представителю) на
ребенка, не посещающего дошкольную
образовательную организацию"

                              Департамент образования

                              Администрации города Ноябрьска

                              от ________________________________________

                                     (Ф. И. О. родителя (законного

                                             представителя))

                              проживающего (ей) _________________________

                              ___________________________________________

                              паспортные данные _________________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                               Заявление

     Прошу предоставить мне компенсацию за ребёнка ______________________

                                                     (Ф.И.О. ребёнка

                                                 прописывается полностью)

_________________________________________________________________________

дата рождения: _______________________________, не посещающего дошкольное

образовательное учреждение и стоящего на учете для направления в ДОУ.

     Прошу    осуществлять    выплату    компенсации  ежемесячно  (нужное

подчеркнуть):

     - через организацию федеральной почтовой связи;

     - через отделение Сберегательного банка Российской Федерации;

     - через иные кредитные организации: _______________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

"____"_________________ 201___ г.               Подпись _________________

     Отметка специалиста департамента образования о постановке ребенка на

учет для направления в ДОУ: дата постановки на учет: "______"______20____

г.

     Зав. сектором ДиС(К)О ______________

     Номер уведомления:    ______________

     Дата подачи заявления: "______"__________201____г.