Приложение 2. Заявление несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 16 лет с указанием причин раздельного проживания попечителя с подопечным

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                    Главе Администрации города

                                      (фамилия, имя, отчество) (год

                                                рождения)

                                    место жительства ____________________

                                    (адрес места фактического проживания)

                                    место регистрации ___________________

                                          (адрес места жительства,

                                         подтвержденный регистрацией)

                                    документ, удостоверяющий личность: __

                                    серия ______ N ______________________

                                    выдан _______________________________

                                    кем _________________________________

                                    мобильный телефон: __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   разрешить   раздельное   проживание   с   моим   попечителем

(в соответствии с п. 2 ст. 36 Гражданского кодекса Российской Федерации),

в связи с _______________________________________________________________

                            (указать причину)

К заявлению прилагаются документы: ______________________________________

Я, ______________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах

____________ 20___   ___________________   ______________________________

   (дата)                 (подпись)                   (ФИО)

Заявление принял: __________________