Приложение N 2. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации во временное пользование

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении технических
средств реабилитации
службой проката технических
средств реабилитации

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении технических средств реабилитации

                        во временное пользование

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1.  Принадлежность  к  гражданству:  гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе инвалида:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В  том  случае,  если  законным  представителем является юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Прошу  передать  техническое  средство реабилитации во временное

пользование  на  период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__

г.

Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности
К заявлению прилагаю следующие документы
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

__________________ (подпись заявителя)

     5.  Я  согласен(а)  на  осуществление  уточнения  моих  персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

__________________________

   (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.  _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста