Приложение N 2. Заявка на формирование фонда технических средств реабилитации в очередном финансовом году

Приложение N 2
к Порядку
формирования фонда
технических средств реабилитации
служб проката технических
средств реабилитации

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                ЗАЯВКА

________________________________________________________________________

   (наименование организации, на базе которых созданы службы проката)

          на формирование фонда технических средств реабилитации

Наименование технического средства реабилитации	Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации	Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида
		количество технических средств реабилитации	обоснование
1	2	3	4

Заявку сформировал:

____________________________________   ___________   ____________________

(наименование должности специалиста)    (подпись)     (фамилия, инициалы)

Руководитель организации               ___________   ____________________

                                        (подпись)     (фамилия, инициалы)

     МП

     "____" _______________ 20____ г.

<< Приложение N 1. Региональный перечень технических средств реабилитации
	Содержание Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14 сентября 2015 г. N 863-П "Об организации работы службы...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.