Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку
ведения реестра лиц,
нуждающихся в социальной поддержке,
и реестра кандидатов
в социальные помощники
Руководителю социальной службы
Ямало-Ненецкого автономного округа
__________________________________
(полное наименование учреждения)
__________________________________
от ______________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения ___________________,
паспорт: серия______ N___________,
выдан ___________________________,
адрес по месту регистрации _______
_________________________________,
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр лиц, нуждающихся в социальной поддержке
Я ______________________________________________ прошу включить меня
(Ф.И.О. лица, нуждающегося в социальных услугах)
в реестр лиц, нуждающихся в социальной поддержке.
Социальную семью прошу создать на условиях: раздельного проживания;
совместного проживания с лицом, нуждающимся в социальной поддержке, при
раздельном ведении хозяйства; совместного проживания с лицом,
нуждающимся в социальной поддержке и совместного ведения хозяйства.
(нужное подчеркнуть)
В рамках социальной семьи мне будет необходимо оказывать следующие
социальные услуги:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается перечень социальных услуг: доставка продуктов, уборка
квартиры, приготовление пищи и т.д.)
Сообщаю о себе следующие сведения:
1. В собственности (по договору социального (коммерческого найма),
договору аренды имею имущество (копии правоустанавливающих документов
прилагаю)) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________.
2. Семейное положение __________________________________________________.
3. Ф.И.О. супруга (супруги) ____________________________________________.
4. Наличие близких родственников и место их фактического нахождения
(супруги, дети, родители, братья, сестры, внуки)_________________________
________________________________________________________________________.
5. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ___________________________.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями создания социальной семьи ознакомлен(а).
Обстоятельства, препятствующие созданию социальной семьи, согласно
пункту 3 статьи 4 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 24
декабря 2012 года N 147-ЗАО "О социальных семьях для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" отсутствуют.
Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных
при проведении сверки с данными различных органов государственной
власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а
также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и
форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
___________________
(подпись заявителя)
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___"________________20___г. ___________________
(подпись заявителя)
Принял
"___"_______________20___г. Специалист ____________________ _____________
(Ф.И.О специалиста) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.