Приложение N 2. Акт материально-бытового обследования условий проживания

Приложение N 2

                                                                    Форма

                                 АКТ

            материально-бытового обследования условий проживания 

   (утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа

                   от 30 мая 2013 г. N 375-П)

_________________________________________________________________________

       (лица, нуждающегося в социальной поддержке, и кандидата в

                     социальные помощники)

_________________________________          "_____"_______________20____г.

(наименование населенного пункта)

Ф.И.О. _________________________________________________________________.

Дата рождения ___________________, телефон _____________________________.

Адрес по месту регистрации ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Социальная категория ___________________________________________________.

Награды ________________________________________________________________.

Инвалидность ___________________________________________________________.

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

________________________________________________________________________.

В какой степени себя обслуживает _______________________________________.

Основание для обследования ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Среднемесячный доход (руб.) ____________________________________________.

Заработная плата _______________________________________________________.

Пенсия _________________________________________________________________.

Пособие ________________________________________________________________.

Компенсация ____________________________________________________________.

Алименты _______________________________________________________________.

Субсидия _______________________________________________________________.

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственное отношение к лицу, нуждающемуся в социальной поддержке	Место работы, должность	Размер		Дата регистрации (по данному адресу)
					заработной платы, стипендии	пенсии
1	2	3	4	5	6	7	8

     Ответственный квартиросъемщик  жилплощади/собственник  жилья (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Жилое помещение:

отдельная квартира, коммунальная  квартира, частный  дом,  общежитие, нет

жилья (нужное подчеркнуть);

кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);

ведомственная принадлежность ___________________________________________;

теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть);

водоснабжение:  холодное  и  горячее,  холодное,     привозное    (нужное

подчеркнуть);

размер жилой площади: общая ________________ жилая _____________________;

количество комнат ______________________________________________________;

санитарное состояние ___________________________________________________;

характеристика жилого помещения _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________.

Перечень базового (дорогостоящего) движимого имущества __________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения _____________________.

Возможность проживания социальной семьи ________________________________.

Кто  из  близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно,

их возраст ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Отношения с родственниками ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обследование провели:

_______________________ ________________________ ________________________

       (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

_______________________ ________________________ ________________________

       (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

_______________________ ________________________ ________________________

       (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Руководитель социальной службы

МП