Приложение 1. Заявка на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с реализацией программ по энергосбережению

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Новый Уренгой Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 июля 2015 г. N 159 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку возмещения субъектам
малого и среднего предпринимательства
части затрат, связанных с реализацией
программ по энергосбережению, включая
затраты на приобретение и внедрение
инновационных технологий,
оборудования и материалов
(с изменениями от 23 апреля 2013 г., 24 июля 2015 г.)

          Бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         ________________________________

                                ЗАЯВКА

           на получение субсидии на возмещение части затрат,

          связанных с реализацией программ по энергосбережению

     Ознакомившись  с  Порядком  возмещения  субъектам  малого и среднего

предпринимательства  части  затрат,  связанных  с реализацией программ по

энергосбережению,    включая    затраты    на  приобретение  и  внедрение

инновационных технологий, оборудования и материалов,

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица - субъекта малого и среднего

    предпринимательства, должность, Ф.И.О. руководителя (полностью);

   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - субъекта малого и среднего

                  предпринимательства (полностью)

направляет  на  рассмотрение  конкурсной  комиссии по оказанию финансовой

поддержки  субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства конкурсную

документацию для получения субсидии в сумме __________________ рублей для

компенсации части затрат, связанных с (нужное отметить знаком V или X):

                                                        /---------------\

- проведением энергетических обследований;              |               |

                                                        |---------------|

- осуществлением работ в области энергосбережения       |               |

и повышения энергетической эффективности;               |               |

                                                        |---------------|

- приобретением и внедрением инновационных              |               |

технологий, оборудования и материалов.                  |               |

                                                        \---------------/

Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

ИНН/КПП заявителя                        ________________________________

Юридический адрес, адрес местонахождения ________________________________

Почтовый адрес                           ________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЕД

(указать код с расшифровкой)             ________________________________

Дополнительный вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)             ________________________________

Телефон, факс                            ________________________________

E-mail                                   ________________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон)________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)      ________________________________

Контактное лицо

(Ф.И.О., должность, телефон)             ________________________________

СНИЛС индивидуального предпринимателя

либо лица, уполномоченного действовать

от имени юридического лица               ________________________________

Документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя, либо

лица, уполномоченного действовать

от имени юридического лица               ________________________________

Серия __________ номер ______________ документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя либо лица, уполномоченного действовать от

имени юридического лица

Банковские реквизиты заявителя

(для перечисления субсидии):

Расчетный счет                           ________________________________

Наименование банка                       ________________________________

БИК                                      ________________________________

ИНН                                      ________________________________

Кор. счет                                ________________________________

     Показатели  хозяйственной  деятельности  субъекта  малого и среднего

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20___ год (факт)	20___ год (факт)	Оценка текущего года
1.	Средняя численность работников	чел.
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.

Информация  о  получении  финансовой  поддержки  (форма поддержки, сроки,

когда и кем оказывалась):

          - ранее оказывалась

          - в настоящее время оказывается

          - в будущем планируется получение

     С     Порядком    возмещения    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства  части  затрат,  связанных  с реализацией программ по

энергосбережению,    включая    затраты    на  приобретение  и  внедрение

инновационных технологий, оборудования и материалов, ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю    согласие    на  проверку  и  обработку  персональных  данных,

представленных мной в конкурсной документации.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ________________/______________________/

                                                  (расшифровка подписи)

М.П.