Приложение 1. Заявка на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с уплатой первого взноса по договору лизинга оборудования

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Новый Уренгой от 23 апреля 2013 г. N 148 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
возмещения субъектам малого
и среднего предпринимательства
части затрат, связанных с уплатой
первого взноса при заключении
договора лизинга оборудования
(с изменениями от 23 апреля 2013 г.)

         Бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         по оказанию финансовой поддержки

                                         субъектам малого и среднего

                                         предпринимательства

_____ ____________ 20____ года

                                ЗАЯВКА

  на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с уплатой

           первого взноса по договору лизинга оборудования

     Ознакомившись с Порядком  возмещения  субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства части затрат, связанных с уплатой первого взноса  при

заключении договора лизинга оборудования,

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица - лизингополучателя, должность,

                   Ф.И.О. руководителя (полностью);

  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - лизингополучателя (полностью)

направляет на рассмотрение конкурсной  комиссии  по  оказанию  финансовой

поддержки субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  конкурсную

документацию для получения субсидии в сумме ____________ рублей.

Реквизиты договора лизинга (номер, дата)
Наименование лизингодателя
Наименование предмета лизинга
Сумма договора лизинга (в рублях)
Сумма первого взноса (в рублях)

     Сведения о лизингополучателе:

ИНН/КПП заявителя
Юридический адрес, адрес местонахождения
Почтовый адрес
Основной вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой)
Дополнительный вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой)
Телефон, факс
E-mail
Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон)
Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)
Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
Банковские реквизиты заявителя (для перечисления субсидии):
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
ИНН
Кор. счет

     Показатели хозяйственной деятельности лизингополучателя:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20___ год (факт)	20___ год (факт)	Оценка текущего года
1.	Средняя численность работников	чел.
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.

     Информация о получении финансовой поддержки (форма поддержки, сроки,

когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     С  Порядком    возмещения      субъектам     малого    и    среднего

предпринимательства части затрат, связанных с уплатой первого взноса  при

заключении договора лизинга оборудования, ознакомлен.

     Подтверждаю   достоверность   сведений,   указанных   в   заявке   и

представленных документах.

     Даю   согласие   на   проверку   и  обработку  персональных  данных,

представленных мной в конкурсной документации.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)             __________ /______________/.

                       М.П.                         (расшифровка подписи)