Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата пенсии
за выслугу лет лицам, замещающим
(замещавшим) должности муниципальной
службы муниципального образования"

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

                                        от ______________________________

                                        проживающего(ей) ________________

                                          (почтовый индекс, район, адрес)

                                        паспорт серии _______ N ________,

                                        выдан "______"________________ г.

                                        кем ____________________________.

                                        год рождения ___________________,

                                        телефон ________________________.

                                Заявление

     Прошу установить к моей страховой пенсии по ________________________

                                                      (вид пенсии)

пенсию  за  выслугу  лет   в   соответствии   с  Законом  Ямало-Ненецкого

автономного  округа от 22 июня 2007 года N 67-ЗАО "О муниципальной службе

в Ямало-Ненецком автономном округе".

     Пенсию получаю в _____________________ с _____________________.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности, государственной должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы  субъекта  Российской Федерации или должности муниципальной службы

выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь  сообщать  в  МУ  "Управление  по труду и социальной защите

населения    Администрации  города  Губкинского"  о  замещении  указанных

должностей,  об  обстоятельствах,  установленных  в  статьях 4, 5 Порядка

установления,   перерасчёта  и  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,

замещающим  должности  муниципальной  службы города Губкинского, влекущих

изменение  размера  пенсии за выслугу лет, а также о приостановлении либо

прекращении  её  выплаты  в  течение 10 дней с даты наступления указанных

обстоятельств.

     С  прилагаемой  справкой  о  размере  месячного денежного содержания

ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

________________________________________________________________________.

                  (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:

перечень

1. _______________________________ 4. ___________________________________

2. _______________________________ 5. ___________________________________

3. _______________________________ 6. ___________________________________

                                    _____________ ________________________

                                        Дата         Подпись заявителя

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при  проведении   сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                    _____________ ________________________

                                        Дата         Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста	фамилия специалиста