Приложение N 1. Заявка о предоставлении муниципальной гарантии муниципального образования город Муравленко

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора принципалов
в целях предоставления муниципальных
гарантий муниципального образования
город Муравленко

                                Заявка

                о предоставлении муниципальной гарантии

              муниципального образования город Муравленко

                         На бланке организации

Дата, исх. номер                                      Главе Администрации

                                                      г. Муравленко

                                                      ___________________

     1. ________________________________________________________________,

                          (наименование организации)

в лице _________________________________________________________________,

               (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

направляет  настоящую  заявку  с  просьбой о предоставлении муниципальной

гарантии муниципального образования город Муравленко.

     Нами планируется привлечь кредит в _________________________________

                                           (наименование предполагаемого

_________________________________________________________________________

                             бенефициара)

в сумме ___________________________ на срок _____________________________

          (сумма в тыс. рублей)

Целевое назначение кредита ______________________________________________

                          (новое строительство, расширение, реконструкция

_________________________________________________________________________

    и техническое перевооружение действующих предприятий, приобретение

            транспорта и оборудования, материалов и сырья и др.)

Предполагаемый размер обязательств по гарантии __________________________

                                                  (сумма в тыс. рублей)

Предполагаемый срок действия муниципальной гарантии _____________________

     2. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении _________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

не  проводится   процедура   ликвидации,   банкротства,  деятельность  не

приостановлена,  отсутствует  просроченная  задолженность по обязательным

платежам    в   бюджетную  систему  Российской  Федерации,  по  бюджетным

средствам  на  возвратной основе и ранее выданным муниципальным гарантиям

с истекшим сроком погашения по состоянию на ____________________________.

     3. Сведения об организации:

Полное наименование организации _________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата образования (регистрации) __________________________________________

Юридический и фактический адреса _______________________________________,

телефон _______________, факс ______________, WWW ______________________,

банковские реквизиты: __________________________________________________,

ИНН налогоплательщика ___________________________________________________

     4. Показатели деятельности организации:

Основной вид деятельности по ОКВЭД ______________________________________

Наименование сведений	По состоянию на __________*	По состоянию на __________*	По состоянию на __________*	На дату подачи заявки
Среднесписочная численность работников
Стоимость основных средств (тыс. руб.)
Запасы
Дебиторская задолженность
Кредиторская задолженность
Выручка
Средняя заработная плата

* Информация предоставляется за последние три года

     5.    Сведения  о  задолженности  по  краткосрочным  и  долгосрочным

обязательствам на день подачи заявки:

Наименование кредитора	Сумма кредита (займа) по договору (тыс. рублей)	Дата получения кредита (займа)	Дата погашения кредита (займа)	Обеспечение по договору	% ставка (годовых)

     6.   Сведения  об  имуществе,  предлагаемом  гаранту  в  обеспечение

исполнения обязательств по муниципальной гарантии:

Наименование имущества __________________________________________________

Стоимость имущества (в тыс. рублей) _____________________________________

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.

Руководитель организации _______________________________________ (Ф.И.О.)

                                 (подпись)

Главный бухгалтер ______________________________________________ (Ф.И.О.)

М.П.                             (подпись)