Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) реабилитационного сертификата

Приложение
к Правилам
направления средств (части средств)
реабилитационного сертификата
для ребёнка-инвалида

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    В государственное казённое учреждение

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    "Центр социальных технологий

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о распоряжении средствами (частью средств)

                     реабилитационного сертификата

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     2. Адрес электронной почты: ________________________________________

     3. Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     4.   Прошу  направить  средства  (часть  средств)  реабилитационного

сертификата    для  оплаты  услуг  по  медицинской  реабилитации  в  виде

восстановительной  терапии  и  (или)  реконструктивной  хирургии  (нужное

подчеркнуть) на ребенка-инвалида в размере ______________________________

_______________________________________________ руб. _______________ коп.

                (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами,  указанными   в   приложении   к настоящему

заявлению.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских    прав в отношении ребенка, в связи с которым возникло

право на реабилитационный сертификат,___________________________________;

                                (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении ребенка-инвалида, ____________________________________________;

             (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с которым  возникло  право

на реабилитационный сертификат, ________________________________________;

                                (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с которым возникло право на реабилитационный сертификат, _______________;

                                 (указать - не принималось (принималось))

решение  об  отобрании ребенка,  в  связи с  которым  возникло   право на

реабилитационный сертификат ____________________________________________.

                                (указать - не принималось (принималось))

     С  Правилами  направления  средств (части средств) реабилитационного

сертификата для ребенка-инвалида ознакомлен(а).

                               __________________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

                               _________________________________________.

                                             (подпись заявителя)

                      _________________   _______________________________

                             Дата                Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Я  согласен(а)  на обработку моих персональных данных при проведении

сверки    с   данными  различных  органов  государственной  власти,  иных

государственных    органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                   ______________________________________

                                             (подпись заявителя)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись