Приложение N 3. Образец заполнения формы заявления о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

                  Образец заполнения формы заявления

                                   В департамент по жизнеобеспечению

                                   села Аксарка Администрации

                                   Приуральского района

                                   ______________________________________

                                    (указывается орган, предоставляющий

                                           муниципальную услугу)

                                   от гр. Иванова Ивана Ивановича

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ЯНАО,

                                   Приуральский район, с. Аксарка,

                                   ул. Обская, д. 20, кв.1

                                   тел. 89001112233

                                   Общая площадь 21 кв. м.

                                   Жилая площадь 10 кв. м.

                                   Зарегистрировано 5 человек.

                                   Право пользования на основании

                                   договора социального найма

                                   от 10.01.2010 г. N 23/24

                                   состоящего на учете малоимущих граждан,

                                   нуждающихся в жилых помещениях,

                                   предоставляемых по договорам

                                   социального найма,

                                   с 01.01.1991 г.

                                   _______________________________________

                                                  (дата)

                              Заявление

     В связи с достижением моей очередности

     (указать основания предоставления жилого помещения)

     Прошу  Вас  предоставить  мне и членам моей семьи жилое помещение на

условиях договора социального найма из муниципального жилищного фонда.

     Моя семья состоит из 4 человек

     Супруга  -  Иванова  Мария  Сергеевна,  47  лет, сын - Иванов Сергей

Иванович, 22 года, дочь - Иванова Людмила Ивановна 15 лет.

 (указать Ф.И.О., родство и возраст каждого члена семьи)

     Кроме того совместно с моей семьей в жилом помещении проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения (при наличии)

     Способ получения документов (результата услуги):

/--\

|  |через МФЦ;

|--|

| Х|по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |в   форме   электронного   документа,   подписанного   уполномоченным

|  |должностным  лицом  с  использованием   усиленной   квалифицированной

|  |электронной подписи.

\--/

"_____"_________________20__ года     Личная подпись ____________________