Приложение N 11. Акт оценки соответствия лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям при проведении оценки соответствия заявителя в рамках предоставления департаментом экономики Ямало-Ненецкого автономного округа государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина, осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями)" без выезда к заявителю

Приложение N 11
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                              ФОРМА АКТА

________________________                        "____"_____________20__г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                 АКТ N 

            оценки соответствия лицензионным требованиям и (или)

         обязательным требованиям при проведении оценки соответствия

          заявителя в рамках предоставления департаментом экономики

          Ямало-Ненецкого автономного округа государственной услуги

           "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции

            (за исключением лицензирования розничной продажи вина,

             игристого вина, осуществляемой сельскохозяйственными

                товаропроизводителями)" без выезда к заявителю 

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной

               продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании решения о проведении оценки без выезда:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты (номер, дата) решения о проведении оценки без выезда,

 предусматривающего проведении оценки соответствия заявителя)

была проведена  оценка  соответствия  заявителя  в отношении юридического

лица:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование,

            ИНН, КПП, адрес (место нахождения) юридического лица)

Место осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается - КПП обособленного подразделения,

                 адрес места осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"__" ____20___г. с __ час. ___ мин. до __ час. мин. Продолжительность ___

"__" ____20___г. с __ час. ___ мин. до __ час. мин. Продолжительность ___

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (должностных лиц),

               проводившего (их) оценку соответствия заявителя)

В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  результате  чего  установлено несоответствие лицензионным и (или)

обязательным требованиям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается несоответствие лицензионным и (или) обязательным требованиям

      в области оборота алкогольной продукции (с указанием положений

      (нормативных) правовых актов) с указанием характера нарушений)

     Прилагаемые к акту документы:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Подписи  должностного  лица  (должностных  лиц),  проводивших оценку

соответствия заявителя:

________________________ __________________ _____________________________

(наименование должности)     (подпись)          (расшифровка подписи)

                                             "___" _______________20__ г.