Приложение N 9. Заявление о возобновлении действия лицензии

Приложение N 9
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о возобновлении действия лицензии

Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица: __________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _____________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

                           (индекс, субъект РФ, район, город, улица,

                                дом, корпус, строение, квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:

ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН ____________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета:__________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                      (для осуществления лицензирующим органом переписки,

                          направления решений, извещений, уведомлений)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи алкогольной продукции" в форме возобновления действия лицензии.

     Лицензия  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  (розничную

продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

_________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер, дата выдачи)

     Решение    о   возобновлении  действия  лицензии  или  об  отказе  в

возобновлении её действия направить посредством:

     Приложение  (документы и (или) информация, необходимые для получения

государственной услуги):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Руководитель заявителя ___________________/_____________________________/

  МП (при наличии)          (подпись)                (Ф.И.О.)