Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с реорганизацией организации

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

          продукции при оказании услуг общественного питания в

                 связи с реорганизацией организации

Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица(27): ______________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица(28): _________________________

Юридический адрес(29): __________________________________________________

                             (индекс, субъект РФ, район, город, улица,

                                 дом, корпус, строение, квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе(30):

ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН(31) ____________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета:__________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                      (для осуществления лицензирующим органом переписки,

                           направления решений, извещений, уведомлений)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи   алкогольной  продукции"  в  форме  переоформления  лицензии  на

розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг  общественного

питания в связи с реорганизацией организации(32).

Реорганизуемая организация: _____________________________________________

                                 (сокращенное наименование, ИНН)

     Лицензия  на  розничную  продажу  алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер, дата выдачи)

Вид алкогольной продукции _______________________________________________

                        (алкогольная продукция, алкогольная продукция с

                      содержанием этилового спирта не более 16,5 процента

                                    объема готовой продукции)

Лицензия испрашивается на срок: ________________________________________.

                                           (количество лет)

Сведения об уплате государственной пошлины(33):

Сумма уплаченной государственной пошлины: ______________________________.

Номер и дата платежного поручения: _____________________________________.

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется  осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  по розничной

продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания:

N п/п