Приложение N 12. Акт оценки соответствия лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления департаментом экономики Ямало-Ненецкого автономного округа государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина, осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями)" при непосредственном выезде к заявителю

Приложение N 12
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                              ФОРМА АКТА

________________________                        "____"_____________20__г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                 АКТ N 

            оценки соответствия лицензионным требованиям и (или)

       обязательным требованиям в рамках предоставления департаментом

        экономики Ямало-Ненецкого автономного округа государственной

       услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции

     (за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого

     вина, осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями)"

              при непосредственном выезде к заявителю

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (место проведения оценки соответствия заявителя)

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной

           продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты (номер, дата) решения о проведении оценки без выезда,

       предусматривающего проведении оценки соответствия заявителя)

была  проведена  оценка  соответствия  заявителя в отношении юридического

лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование,

           ИНН, КПП, адрес (место нахождения) юридического лица)

Место осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается - КПП обособленного подразделения, адрес места

                       осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"__" ____20___г. с __ час. ___ мин. до __ час. мин. Продолжительность ___

"__" ____20___г. с __ час. ___ мин. до __ час. мин. Продолжительность ___

Общая продолжительность оценки соответствия заявителя: __________________

                                                     (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (должностных лиц),

           проводившего (их) оценку соответствия заявителя)

С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия (и), инициалы, подпись, дата, время)

При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

   должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

   юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих

              такие полномочия), присутствующих при проведении

                      оценки соответствия заявителя)

     В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  результате  чего  установлено несоответствие лицензионным и (или)

обязательным требованиям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается несоответствие лицензионным и (или) обязательным требованиям

      в области оборота алкогольной продукции (с указанием положений

       (нормативных) правовых актов) с указанием характера нарушений)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  должностного  лица  (должностных  лиц),  проводивших оценку

соответствия заявителя:

________________________ __________________ _____________________________

(наименование должности)      (подпись) (расшифровка подписи)

     С  актом  оценки  соответствия  ознакомлен  (а), копию акта со всеми

приложениями получил (а):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

   должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

            юридического лица (с указанием реквизитов документов,

                      подтверждающих такие полномочия)

                                          "____" _________________20__ г.

                                          _______________________________

                                          (подпись, печать (при наличии))

     Пометка    об   отказе  ознакомления  с  актом  оценки  соответствия

заявителя:

_________________________________________________________________________

      (подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),

             проводившего (их) оценку соответствия заявителя)