Приложение N 5. Отчет о достижении значений показателей результативности

Приложение N 5
к Порядку
предоставления субсидии на
капитальный ремонт сетей
теплоснабжения и (или)
водоснабжения, и (или)
водоотведения

                             ФОРМА ОТЧЕТА

                                                 УТВЕРЖДАЮ:

                                                 Глава города

                                                 _________/_____________/

                                                 "____" _______ _______г.

                                Отчет

         о достижении значений показателей результативности

                   "_____" ______________20____г.

N п/п	Наименование показателя результативности использования субсидий	Плановое значение показателя (м.п.)	Фактическое значение показателя (м.п.)
1	2	3	4
	Фактическая протяженность отремонтированных участков сетей (в разрезе каждого мероприятия) (соглашение N ___ от ____)

Руководитель    ____________________ ____________________________________

мп (при наличии)       (подпись)            (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________________ ____________________ ____________________

(должность)      (подпись)           (Ф.И.О.)             (телефон)

Согласовано:

Первый заместитель главы Администрации города __________/_______________/

Начальник УЖКХ Администрации города ____________/_________________/

Проверено: __________________/______________________/