Приложение N 5. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                  Руководителю___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (полное или сокращенное наименование

                                                МОДО)

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя МОДО)

                                  от_____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     родителя (законного представителя)

                                            несовершеннолетнего)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь)___________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)ребенка)

дата рождения________________место рождения ребенка_____________________в

           (число, месяц, год)

объединение по интересам_________________________________________________

                                      (название объединения)

Противопоказаний для занятия в объединении_______________________________

                                            (наименование объединения)

_________________________________________________________________________

         (написать имеются ли противопоказания: имею/не имею).

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец: фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________________

Телефоны (при наличии) : домашний________________служебный_______________

Мать: фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________________

Телефоны (при наличии): домашний________________служебный________________

Адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

Иной законный представитель:_____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Домашний адрес:__________________________________________________________

Телефоны (при наличии):__________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Дата подачи заявления                  Подписи:__________________________

                                                        (мать)

"_" _20_года                                   __________________________

                                                        (отец)