Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                  Руководителю___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (полное или сокращенное наименование

                                                МОО)

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                  от_____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     родителя (законного представителя)

                                            несовершеннолетнего)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь)___________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата рождения____________________национальность _________________________

             (число, месяц, год)                 (указывается по желанию

                                                        родителей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (место рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка)

_________________________________________________________________________

в первый класс на________________учебный год.

     Мать: ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество(при наличии)

     Отец: ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество(при наличии)

     Иной законный представитель:________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Адрес места жительства и (или) адрес места  пребывания  родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес(а)      электронной    почты    родителя(ей)    (законного(ых)

представителя(ей)    ребенка    Номер(а)    телефона(ов)   (при  наличии)

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка____________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о   наличии  права  внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема_________________________________________________

                                      (указать какое, основание)

     Сведения    о  потребности  ребенка  в  обучении  по  адаптированной

образовательной  программе  и  (или)  в  создании специальных условий для

организации    обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями        здоровья       в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе) согласен/не согласен (нужное подчеркнуть);

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)______

________________________________________________________________________;

     Факт   ознакомления  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей)

ребенка    с   уставом,  с  лицензией  на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными        программами      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся подтверждаю подписью_______

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Дата подачи заявления                  Подписи:__________________________

                                                        (мать)

"_" _20_года                                   __________________________

                                                        (отец)

                                               __________________________

                                                     (иной законный

                                                      представитель)

(Заполняется работником МФЦ)

Дата принятия "__" ___________ 20__г.          Регистрационный N_________

Специалист ГУ ЯНАО "МФЦ" ____________