Приложение N 4. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

        Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                  Руководителю___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (полное или сокращенное наименование

                                                МОО)

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                  от_____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     родителя (законного представителя)

                                            несовершеннолетнего)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    Вас    принять   моего  (мою)  сына  (дочь),  меня  (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

дата рождения___________в 10 класс (профиль обучения) ___________________

на__________________учебный год.

     Ранее    мой  (моя)  сын  (дочь),  я  завершил  (завершила)  (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

              (где обучался ребенок, полное наименование образовательной

                      организации, название населенного пункта)

     Аттестат об основном общем образовании_____________________________,

                                              (реквизиты аттестата об

                                            основном общем образовании)

копия прилагается.

     Заявление согласовано с родителями (законными представителями):

_________________________________________________________________________

     Адрес  места  жительства  и (или) адрес места пребывания ребенка или

поступающего____________________________________________________________;

     Мать:_______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Отец________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Иной законный представитель:________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Адрес  места  жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________;

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего___

_________________________________________________________________________

     Сведения  о   наличии  права    внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать какое, основание)

     Сведения    потребности  ребенка  или  поступающего  в  обучении  по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации_____________________________________________________________

     Согласие  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе) согласен/не согласен (нужное подчеркнуть);

     Согласие  поступающего,  достигшего  возраста  восемнадцати  лет, на

обучение    по    адаптированной   образовательной  программе  (в  случае

необходимости    обучения    указанного  поступающего  по  адаптированной

образовательной программе) согласен/не согласен (нужное подчеркнуть);

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)______

________________________________________________________________________;

     Факт   ознакомления  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей)

ребенка   или  поступающего  с  уставом,  с  лицензией  на  осуществление

образовательной    деятельности,   со  свидетельством  о  государственной

аккредитации,  с  общеобразовательными программами и другими документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся подтверждаю подписью______;

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Дата подачи заявления                  Подписи:__________________________

                                                        (мать)

"_" _20_года                                   __________________________

                                                        (отец)

                                               __________________________

                                                     (иной законный

                                                      представитель)

(Заполняется работником МФЦ)

Дата принятия "__" ___________ 20__г.          Регистрационный N_________

Специалист ГУ ЯНАО "МФЦ" ____________